A pesar de que el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) va siendo revisado y va cambiando de tiempo en tiempo (ya estamos en la versión IV revisada: DSM IV TR), los psicoanalistas seguimos teniendo una forma un tanto distinta de evaluación que está en mayor concordancia con nuestro trabajo clínico. El DSM es un manual fenomenológico, esto es, se basa en la observación transversal de signos y síntomas, y permite un acuerdo diagnostico entre profesionistas de la salud mental, sobre todo en forma institucional.
Los psicoanalistas pensamos en un diagnóstico longitudinal que se va aclarando a través de la relación entre el paciente y su analista: ¿Cómo se desenvuelve esta relación? Si el paciente es desconsiderado y piensa que le está “haciendo el favor” a su psicoanalista al asistir a su sesión, podemos pensar en que el individuo es narcisista, por ejemplo. Nos importa también el tipo de mecanismo defensivo utilizado para lidiar con la realidad y con la relación terapéutica. Si el paciente suele idealizar al analista inicialmente colocándolo como un Dios sabelotodo para justo después devaluarlo brutalmente debido a un comentario que el paciente considera “hiriente”, podemos pensar que el paciente tiene un trastorno limítrofe de la personalidad, o sea es un “Borderline”. Otro asunto que evaluamos es el contacto con la realidad. Un chiste dice que los neuróticos se agobian porque 2 y dos son cuatro mientras que los psicóticos saben que dos y dos son seis y viven felices con ese convencimiento. O en otras palabras, los neuróticos construyen castillos en el aire, los psicóticos los habitan y los psicoanalistas les cobran la renta.
Trataré de dar un esbozo inicial de cómo organizamos los padecimientos mentales. En este trabajo excluimos todo padecimiento que tenga una causa orgánica, como lo puede ser un daño cerebral (derrame, infarto, demencia, delirium, etc.), un trastorno del desarrollo como lo es el retraso mental o el autismo, o un trastorno secundario al uso, abuso o síndrome de abstinencia de alguna sustancia psicoactiva como lo puede ser el alcohol, el tabaco o alguna otra droga o medicamento.
Básicamente, los psicoanalistas pensamos que todos nosotros tenemos una de tres estructuras posibles: Neurótica, psicótica o limítrofe (en esta última caben los trastornos de personalidad o del carácter, y las perversiones). Para pensar en el concepto de “estructura” quisiera que nos imagináramos al lobo feroz soplando las respectivas casas de los 3 cochinitos. La primera estaba hecha de paja (una estructura muy endeble, como la psicótica) y se derrumbó al primer soplido. La segunda casa consistía de ramas (una estructura un tanto más sólida, limítrofe) y tardó más en caer. La tercera era la de ladrillo (Neurótica), y no pudo ser derrumbada por los soplidos del lobo.
Si uno tiene una estructura neurótica tendrá mecanismos de defensa consistentes que le permitan lidiar con la realidad sin perder el contacto con ella y podrá por lo mismo mantener relaciones personales estables y de mutua consideración. Cuando pasen por un quebranto, como una crisis económica o la pérdida de un familiar, podrán hacer un duelo y recuperarse paulatinamente sin perder el control de sus impulsos evitando lastimarse o lastimar a otros.
Los trastornos que más comúnmente se observan en las personas con estructuras neuróticas son las que se relacionan con el camino simbólico que recorre la ansiedad. Básicamente encontraremos dentro de este espectro a los trastornos por angustia generalizada, las fobias (aquí la angustia se focalizó sobre un objeto o situación específica, que se evita a toda costa), el trastorno obsesivo compulsivo y la histeria conversiva o disociativa.
En el trastorno obsesivo compulsivo se presenta un patrón de pensamientos o imágenes recurrentes y persistentes que causan malestar o ansiedad y que no pueden suprimirse o evitarse. Estas “obsesiones” pueden estar acompañadas de actos compulsivos como lavarse las manos, checar muchas veces si la estufa está apagada, o seguir ciertos rituales repetitivamente con el fin de mitigar la angustia y evitar un posible desastre. El obsesivo está consciente de lo excesivo e irracional de lo que le sucede y de lo descomunal de su interferencia en su vida diaria.
La histeria conversiva se caracteriza por la tramitación simbólica de la angustia a una parte del cuerpo de manera que esta expresará su conflicto inconsciente. De esta forma, el hombre quedará impotente ante la mujer que le represente a su madre, o la mujer podrá perder la movilidad de sus piernas por su sugestionabilidad como sucedió con las chicas del internado de Chalco. La histeria disociativa implica la pérdida de la memoria de algún evento relevante en la vida de dicha persona, y puede llegar a darse la fuga disociativa (antes llamada “fuga psicógena”) en la cual el afectado aparece en otra ciudad sin recordar ni su origen, ni su nombre o identidad. El trastorno de identidad disociativo es lo que solíamos llamar “personalidad múltiple” e implica la coexistencia de al menos dos identidades bastante bien integradas en una sola persona, con olvido de grandes secciones de su vida. Este trastorno es mucho más raro de lo que las películas nos quien hacer creer.
Al lado extremo de la estructura neurótica está la estructura psicótica, que implica la pérdida de contacto con la realidad, a veces de forma total y a veces sólo de ciertos aspectos. Por esto mismo, los psicóticos son personas que difícilmente pueden mantener relaciones personales estables, e incluso un trabajo formal o conservar una rutina.
En esta perturbación en los vínculos entre el Yo y el mundo exterior, el Yo reconstruiría una nueva realidad, conforme a sus deseos más primitivos, dando como efectos manifestaciones psicóticas tales como el delirio (creencia fija e irracional: “el mundo se va a acabar en el 2012 porque así lo predijeron los Mayas”) o la alucinación (estas son percepciones sensoriales de algo que no existe: imágenes, sonidos, voces, sensaciones sobre la piel) como forma de defenderse contra un dolor insoportable.
El psicoanálisis ha reconocido rasgos comunes a las diferentes afecciones psicóticas. La gran diversidad de formas clínicas de estos cuadros ilustra que la psicosis, como entidad única, no existe y lo que aparece son “las psicosis”. Estas comprenden la esquizofrenia, la psicosis maníaco depresiva, los delirios, la paranoia, algunas formas de melancolía, la locura en el cuerpo y otros estados psicóticos que presentan mecanismos similares. Todas ellas tienen que ver con mecanismos para lidiar con la realidad muy primitivos y con las fallas en la simbolización y la metaforización. En el psicótico la metáfora se pierde, esto es, cuando un psicótico dice “me gira la cabeza” es porque eso siente, que la cabeza literalmente le gira, no en el sentido metafórico que usamos esa frase los demás, para explicar que estamos mareados.
La esquizofrenia como trastorno psicótico emblemático, implica la existencia de alucinaciones, ideas delirantes, lenguaje incoherente, comportamiento desorganizado o inmovilidad, y/o trastornos en su afectividad, pudiendo estar aplanado y sin hablar. La disfunción laboral y social es significativa y se nota en las dificultades para mantener el cuidado de si mismo y de su higiene.
En la paranoia no se desorganiza el lenguaje y el comportamiento, esto es, el individuo puede aparentar ser bastante normal, incluso muy inteligente, sin embargo se preocupa por una o más ideas delirantes que normalmente son de persecución, de grandeza o ambas, aunque se pueden presentar otros temas como la religiosidad, los celos o la idea de tener una enfermedad. También pueden tener alucinaciones auditivas con la misma temática, esto es, oyen voces que los persiguen o instrucciones de cómo deben actuar.
La psicosis maniaco depresiva, que es llamada por el DSM trastorno bipolar, es un trastorno del estado de ánimo en el cual grandes periodos de depresión se alternan con estados maniacos, pero en los que se pierde el contacto con la realidad. La depresión es un trastorno del estado de ánimo que puede presentarse en cualquier estructura y que puede variar de grado, desde una depresión leve pero crónica (distimia), hasta una depresión grave con pérdida de contacto con la realidad como la melancolía, en la que la culpa y la necesidad de castigo son temas preponderantes.
La manía, por otro lado, implica una sensación de euforia, de acelere y de poder “comerse el mundo a puños”. En periodos de manía los individuos pueden irse a Las Vegas y apostar todo el dinero que tienen y hasta el que no tienen, hacer inversiones absurdas o pretender escalar el Everest sin ninguna preparación. Los riesgos que corre un individuo con manía son inmensos porque se ha perdido la prueba de realidad y el raciocinio.
Asimismo, los estados psicosomáticos, en los que una persona tiene o cree tener una afección en el cuerpo, pueden presentarse en cualquier estructura. Desde la histérica que tiene un síntoma conversivo, hasta la anoréxica que se ve gorda aún estando en los huesos. Lo que va a hacer de distinción es la pérdida de contacto que tiene el individuo con la realidad. No es lo mismo pensar que me puedo contagiar de la gripe aviar en un avión a pensar que mi cuerpo está infestado por gusanos. No es lo mismo que ante una situación de estrés me de una colitis nerviosa a que se me genere una enfermedad autoinmune (donde el mismo cuerpo se ataca a sí mismo) que me deje ciega o inmóvil.
En el punto intermedio están los trastornos de personalidad. Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de vivirse a sí mismo y de comportarse ante el mundo que se aparta notoriamente de las expectativas de la cultura del individuo. Estos trastornos inician en la adolescencia y se mantienen estables a lo largo del tiempo, aportando mucho malestar y problemas al que lo tiene y a aquellos que lo rodean. Aunque existen varios tipos yo sólo mencionaré los do más conocidos y comunes: el trastorno límite de la personalidad (organización limítrofe o trastorno “borderline”) y el trastorno narcisista de la personalidad.
El trastorno límite de la personalidad genera un patrón de inestabilidad e intensidad en las relaciones interpersonales con una notable impulsividad, y variaciones entre el amor idealizado y el odio iracundo hacia la misma persona, en ocasiones en un mismo día. Los limítrofes no toleran el abandono real o imaginario y hacen hasta lo imposible para evitarlo, incluso amenazar con el suicidio o con intentos reales de hacerse daño o matarse. Los cambios en el estado de ánimo son frecuentes pues pasan de la irritabilidad a la euforia en cuestión de minutos. Tienen dificultades para controlar la ira y para controlar sus impulsos. Por esto último tienden a tener excesos en gastos, en su actividad sexual, en el uso de alcohol o drogas y/o en la comida, poniéndose en situaciones lamentables y autodestructivas. A estos individuos coloquialmente se les denomina “bipolares” lo cual está errado porque, como ya lo expliqué, el trastorno bipolar es una afección del estado de ánimo y no es un patrón permanente.
Los trastornos narcisistas de la personalidad implican un patrón general de grandiosidad con la necesidad de sentirse admirado, por lo que exageran sus logros y capacidades. Le preocupan las fantasías de éxito, de belleza o de poder y se siente terriblemente herido si ese éxito no es alcanzado o no es reconocido. Son muy susceptibles a la pérdida o el rechazo, reaccionando con ira y resentimiento y pudiendo hundirse en la más honda amargura. Por ejemplo, si un narcisista pierde su empleo, o es rechazado por su pareja, puede sufrir una “herida narcisista” que genere su hundimiento como un plomo que ahoga a todo aquel que quiere estar a su lado.
Como el narcisista se siente “especial” y único, sólo puede ser entendido por gente similarmente superior. Explota a otros para obtener sus metas, es arrogante y envidioso, y piensa que son los demás quienes lo envidian. El narcisista carece de empatía por lo que no comprende los sentimientos y necesidades de los demás. El cuento del Rey Narciso relata como un súbdito le pide al rey que lo ayude pues su esposa estaba muriendo, su hijo estaba lisiado, su casa inundada y él era terriblemente pobre. El rey exclama “¡Por favor! ¡Llévense a este hombre de aquí porque me está dando una lástima…!”
Concluimos aquí este resumen de los padecimientos mentales, tratando de haberles ofrecido un recorrido sucinto pero esclarecedor.
Psicoanalista y psicoterapeuta de adolescentes y adultos. Docente de posgrado y ex coordinadora del Doctorado de la Asociación Psicoanalítica Mexicana, por su interés en la investigación en temas relacionados al psicoanálisis. Autora de diversos escritos tanto académicos como de divulgación y dos libros: 'Mitos del Diván' y 'La compulsión de repetición: La transferencia como derivado de la pulsión de muerte en la obra de Freud.'
Coautora del libro "Misión imposible: cómo comunicarse con los adolescentes" junto con Martha Páramo Riestra de Editorial Grijalbo 2015